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80后男子患重疾后索赔遭拒

2021-07-06 分享到:

  保险的本质就是保障风险,在投保人按合同约定支付保费后,保险公司则需提供相应保障。需要注意的是,保险本应是投保人发生不幸后的一点慰藉,但不合理的拒赔只会让投保人“雪上加霜”!下面让我们通过案例了解一下。

80后男子患重疾后索赔遭拒

  2015年6月4日,何某房向某保险江苏分公司投保了终身寿险,被保险人为何某房,保险金额30万元,合同生效日2015年6月4日,保险期间终身,交费期间20年,每期保险费6507元;附加精选提前给付长期重大疾病保险,保险金额30万元,合同生效日2015年6月4日,保险期间终身,交费期间20年,每期保险费2367元,每期保险费合计8874元。

  附加精选提前给付长期重大疾病保险保险条款第四条约定,在本附加合同保险期间内,若被保险人于等待期内因疾病导致被保险人首次发病并经专科医生首次确诊患有本附加合同第十二条约定的重大疾病,保险公司将无息返还本附加合同所交保险费的总和,本附加合同同时终止(该部分条款采用加粗加黑字样);若本附加合同已给付的重大疾病保险金等于主合同所载的基本保险金额,且未投保《附加精选第二次重大疾病保险》,则主合同即其所附加的所有附加合同的效力同时终止。

  释义中约定重症肌无力是指一种神经与肌肉接头部位传递障碍的自身免疫性疾病,临床特征是局部或全身横纹肌于活动时易于疲劳无力,颅神经眼外肌最易累及,也可涉及呼吸肌、下肢近端肌群乃至全身肌肉,须经神经专科医生确诊,其诊断必须同时具备下列情况:经药物、胸腺手术治疗一年以上无法控制病情,丧失正常工作能力;出现眼睑下垂,或延髓肌受累引起的构音困难、进食呛咳,或由于肌无力累及延髓肌、呼吸肌而致机体呼吸功能不正常的危急状态即肌无力危象;症状缓解、复发及恶化交替出现,临床接受新斯的明等抗胆碱酯酶药物治疗的病史。

  保险合同签订后,何某房按年交纳保险费,最后一次交费时间为2019年6月5日,交费起止日期为2019年6月4日起至2020年6月4日止。

  2018年12月27日,何某房因右侧眼睑下垂4月余到南京市鼓楼医院就诊。2019年1月2日,何某房住院治疗,医生诊断为重症肌无力等病症。何某房出院后,持续随诊至2020年5月。

  然而,何某房向保险公司申请理赔,但保险公司则以何某房申请的重症肌无力不符合条款中重大疾病的释义为由拒赔。

  一审判决支付保险金30万元险企上诉

  根据上述事实,一审法院认为,法律规定,订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明,未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。

  案涉保险合同第四条,对于“在本附加合同保险期间内,若被保险人于等待期内因疾病导致被保险人首次发病并经专科医生首次确诊患有本附加合同第十二条约定的重大疾病,保险公司将无息返还本附加合同所交保险费的总和,本附加合同同时终止”,采用加粗加黑字样标注,在第十二条重大疾病的释义中针对各种重大疾病进行释义,对于不在保障范围内的疾病亦采用加黑加粗字样标注,而在重症肌无力部分却未采用加黑加粗字样标注不在保障范围内的情形,未能尽到提示说明义务。

  因此,何某房的诉讼请求,符合法律规定,应予支持。一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十七条,《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定,作出判决:保险公司于判决发生法律效力之日起十日内向何某房支付保险金30万元、退还2019年6月4日至2020年6月4日的保险费8874元。一审案件受理费5933元,减半收取2966.5元,由保险公司负担。

  但保险公司不服判决,提起上诉,并提供以下事实与理由:

  第一,案涉《附加精选提前给付长期重大疾病保险》保险合同第十二条重大疾病释义条款不属于免责条款。该重大疾病的释义条款是涉案保险合同不可缺少的组成部分,是本合同项下任何一种疾病理赔的前提和基础,而不是对第四条保险责任范围的缩小,更不是对第五条责任免除的扩大。第十二条合同释义条款与合同第四条保险责任的条款,共同组成完整的保险责任内容。

  第二,对于保险责任条款,公司通过个人寿险投保书、人身保险投保提示书、保险合同签收回执以及电话回访等多种渠道确认何某房己了解保险责任、责任免除等内容。公司已尽到法律规定的说明义务,故而保险合同对于双方均有约束力,不存在瑕疵。

  第三,何某房的病情不符合涉案保险合同所保障的重大疾病。从“重大疾病”的释义上来看,涉案保险合同约定同时满足以下三种情况才符合涉案保险合同所保障的重大疾病:(1)经药物、胸腺手术治疗一年以上无法控制病情,丧失正常工作通力;(2)出现眼睑下垂,或延髓肌受累引起的构音困难、进食呛咳,或由于肌无力累及延髓肌、呼吸肌而致机体呼吸功能不正常的危急状态即肌无力危象;(3)症状缓解、复发和恶化交替出现,并且临床接受新斯的明等抗胆碱酯酶药物治疗的病史。也即案涉保险合同所保障的重大疾病是特定条件下的重症肌无力,而何某房确诊的疾病远未达到保险合同定义的重大疾病标准。

  第四,从涉案保险合同保障的其他重大疾病来看,其他重大疾病包括“恶性肿瘤”、“脑中风后遗症”致一肢或一肢以上肢体机能完全丧失等、“重大器官移植术或造血干细胞移植术”、“终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症晚期)”等均系会严重危及人体生命健康和生活的“严重的病”,而何某房所患疾病相较这些疾病,其病情显著轻微,明显不属“重大疾病”。

  第五,涉案保险合同约定的特定条件下的重症肌无力是经中国银行保险监督管理委员会备案的释义条款,与其他保险公司对于“重症肌无力”的释义基本一致,此也系保险公司测算保险费率的重要依据。原审法院对保险合同中约定的“重症肌无力”作扩大化解释,与保险公司设计保险产品的本意不符,此举突破行业惯例,会对各保险公司保费测算以及保险行业稳健发展等造成重大影响,最终损害广大正常投保人的利益。故而恳请二审法院对此予以纠正。

  第六,何某房原审中诉称,其于2019年1月被诊断为重症肌无力。而按照保险合同的约定,若被保险人首次发病并经专科医生首次确诊患有合同约定的重大疾病的,附加合同同时终止。但何某房仍于2019年6月5日缴纳了2019年6月4日至2020年6月4日的保费,且未对此提出异议。从而可见,何某房对其所患疾病不属于保险合同约定的“重大疾病”的概念是知悉且同意的。综上,请求二审法院予以改判。

  二审判决:拒赔理由不成立

  二审中,江苏省南京市中级人民法院认为,保险公司提供的格式保险条款在第四条保险责任、第五条责任免除中均未明确注明保险人履行保险责任的前提是合同保障的重大疾病要达到一定的患病程度,仅在第十二条中对重大疾病进行了释义,其中12.1至12.24为中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中所定义的疾病,而本案所诉争的重症肌无力在12.37条中进行罗列。

  且格式条款中重症肌无力的描述中还需要同时满足三种情况“(1)经药物、胸腺手术治疗一年以上无法控制病情,丧失正常工作通力;(2)出现眼睑下垂,或延髓肌受累引起的构音困难、进食呛咳,或由于肌无力累及延髓肌、呼吸肌而致机体呼吸功能不正常的危急状态即肌无力危象;(3)症状缓解、复发和恶化交替出现,并且临床接受新斯的明等抗胆碱酯酶药物治疗的病史。”,故案涉保险条款约定的重症肌无力的定义除一般的医学临床定义外,还就重症肌无力所需达到的病情、症状状态、程度作出了限制性约定,包含了对于重症肌无力患病程度的描述,其范围远小于常人理解的患重症肌无力的范围,即是对于保险人免责范围的扩大,实质上是限制被保险人权利、扩大保险人责任免除范围的条款。作为格式条款提供方的保险公司既然未将上述条款列入责任免除项下,则更应就限责内的具体内容向投保人作出提示和明确说明。

  保险公司虽然提供了个人寿险投保书、人身保险投保提示书、保险合同签收回执以及电话回访等材料,用以证明已经尽到提示和明确说明义务,但上述相关文件均是概括性描述,鉴于案涉重症肌无力格式定义条款对于限责内容并未进行有效提示,保险公司也无证件证明何某房在投保单上签名时,其业务人员确实就重症肌无力的赔付标准向何某房作出解释、告知,故江苏省南京市中级人民法院认定保险公司辩称其承包的并非临床医学上的重症肌无力、何某房患病需达到一定程度且已经向何某房履行相应的提示和明确说明义务的主张,其理由不能成立,重症肌无力定义条款对患重症肌无力疾病程度的限定对何某房不产生效力。保险公司以何某房的患病未达到合同约定赔付标准为由拒赔,理由不成立,不予支持。

  此外,江苏省南京市中级人民法院还注意到,案涉合同投保书即合同第二十八页已经约定保费交付方式为“自动转账”,即保险公司的到期自动扣划保费行为,亦不应认定为何某房对所患疾病不属于保险合同约定的重大疾病的概念的知悉和同意而继续支付保费。故2019年6月4日至2020年6月4日的保险费8874元,保险公司亦应予以退还。

  综上,保险公司的上诉理由不成立,不予支持。原审判决认定事实清楚,适用法律正确,应当予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定,判决如下:驳回上诉,维持原判。且本判决为终审判决。

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